DEMANDE D’AUTORISATION DE PARTICIPATION A UN CHANTIER SUBAQUATIQUE A VOCATION CULTURELLE OU SCIENTIFIQUE

(Arrêtés du 28 janvier 1991, du 5 mars 1993, et du 18 décembre 1994)

FORMULAIRE C - CERTIFICAT MEDICAL

(Cachet du médecin examinateur)

................................, le ........ / .......... 200.....

Je soussigné Docteur ......................................

Médecin généraliste *

Médecin du sport *

Médecin hyperbariste *

certifie avoir examiné ce jour

.........................................................................................................................................................................................., né le ................../..........19.....

demeurant (adresse complète indispensable) :

 

Après avoir pris connaissance des conseils en vue de l'aptitude médicale d'un hyperbariste classe I B mention B devant effectuer des fouilles archéologiques, précisés au verso de ce certificat,

déclare que cette personne répond aux conditions d'aptitude requise et ne présente aucune contre-indication à la pratique de la plongée en scaphandre jusqu'à une profondeur de 40 mètres.

Dénomination du chantier :....................................................................................................................................................................................................

 Signature

* rayer les mentions inutiles