DEMANDE D’AUTORISATION DE PARTICIPATION A UN CHANTIER SUBAQUATIQUE A VOCATION CULTURELLE OU SCIENTIFIQUE
(Arrêtés du 28 janvier 1991, du 5 mars 1993, et du 18 décembre 1994)

 

FORMULAIRE A - DEMANDE INDIVIDUELLE  
 

CADRE A REMPLIR PAR LE DEMANDEUR

Nom et prénom
Date de naissance
Adresse................................................................................................................................(((Photo)

Site ou projet concerné
Autorisation demandée pour l'année
Profondeur maximale


Qualification plongée

diplôme

expérience

 

Autres qualifications

études spécialisées

permis bateau, secouriste...

........................................................................................................A ......................................le

........................................................................................................Signature

 

PIECES A JOINDRE

  • copie du diplôme de plongée le plus élevé
  • copie de la dernière année du carnet de plongée
  • attestation du responsable du chantier d'accueil (formulaire B)
  • certificat médical (formulaire C)

CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION

Attestation du responsable……………………….….oui…………………….non
Aptitude médicale……………………………………
..oui…………………….non
Qualification plongée:

Observations :

Avis du rapporteur:
Proposition de la commission: